Torniquetes improvisados em casos de terrorismo e tiroteios em massa

A tragédia

A Maratona de Boston é uma das mais famosas e tradicionais corridas de longa distância do mundo. São 42.195 km entre as cidades de Hopkinton e Boston, em Massachusetts, EUA. A primeira edição ocorreu em 1897, sendo a segunda maratona em antiguidade, ficando atrás apenas das maratonas olímpicas, que iniciaram um ano depois. Com frequência anual, reúne cerca de 30 mil atletas, sendo um evento que reúne milhares de pessoas de todo o mundo.

Ano após ano, essa tradicional corrida ocorreu sem grandes transtornos. Mas no ano de 2013 tudo foi diferente. Aquele momento de alegria e conquistas foi marcado por um trágico e lamentável evento. Naquela tarde de 15 de abril, duas bombas improvisadas explodiram próximo à linha de chegada, deixando 3 pessoas mortas e outras 264 feridas. Terroristas motivados por crenças extremistas deixaram explosivos improvisados com panelas de pressão no chão, próximos ao público. O terror, pânico e desespero transformaram aquele ambiente, há pouco carregado de otimismo e desafios.

Os serviços de emergência foram acionados, e a população ajudou prestando assistência aos feridos. Os feridos foram tratados em 27 hospitais locais. Como as bombas estavam no chão, houve um grande número de vítimas com ferimentos nas pernas. Estudos (1) indicam que, dos 152 pacientes que apresentaram-se aos departamento de emergência nas primeiras 24 horas, 66 sofriam de ao menos uma lesão em extremidades. Destes, 4 tiveram lesões em membros superiores, 56 em membros inferiores, e 6 em combinação inferiores/superiores. Houve 17 amputações em membros inferiores, decorrentes dos traumas, em 15 pacientes.

Foram aplicados 27 torniquetes. Todos improvisados! E, por fim, nenhuma destas vítimas foi a óbito.

Torniquetes improvisados?

Se você está familiarizado com o Atendimento Pré-Hospitalar (APH) em combate, TCCC, TECC ou mesmo com o programa Stop the Bleed (StB), então deve estar se perguntando: mas pode-se usar torniquete improvisado?

A dúvida faz muito sentido. E acredito que a melhor e mais simples resposta seja: o torniquete comercial homologado é o ideal e recomendado. Mas quero propor uma discussão em um contexto não habitual.

Primeiro, ratificando o óbvio: sim, torniquetes comerciais e homologados são melhores. São mais rápidos de aplicar e mais eficientes. Também diminuem os riscos. Porém, nem sempre estão disponíveis, tampouco nas quantidades por vezes demandadas. Atentados em massa, com centenas de vítimas, podem consumir recursos pré-hospitalares de forma rápida. Isso parece ter acontecido no caso da Maratona de Boston.

E lógico que métodos como pressão direta, indireta e preenchimento de feridas são eficazes. Quando possível, são mesmo muito bons e podem salvar muitas vidas. As análises após o tiroteio na escola primária de Sandy Hook, em 2012, corroboram este entendimento. Talvez por isso o StB não recomende torniquetes improvisados. Em muitos casos, faz sentido. Todavia, nem sempre o contexto permite a aplicação destas técnicas, que exigem alguma imobilidade, demandam tempo, atenção e permanência. Ou, ainda, podem não ser suficientes em casos de amputações.

Casos como o tiroteio em Las Vegas, em 2017, são complexos e trazem outras dificuldades. Um atirador em um ponto alto disparou cerca de 1.000 vezes contra a multidão presente no festival de música. Foram 10 minutos de disparos, e neste tempo as vítimas tiveram que ser atendidas sob fogo, enquanto buscavam entender o que ocorria e encontrar um abrigo. Algumas técnicas podem ser difíceis de se executar enquanto buscar abrigos improvisados parece ser a atitude mais razoável. E os torniquetes podem ser úteis nestas horas, sendo medida recomendada pelo TCCC mesmo no atendimento sob fogo.

Ou seja, há circunstâncias em que os torniquetes podem ser necessários, mas, ainda assim, podemos não tê-los – torniquetes ideais, comerciais e homologados – em quantidade suficiente.

Nem todo improviso é igual

Embora não incontroverso, há estudos que parecem amparar alguma eficácia dos torniquetes improvisados. “Concluímos que torniquetes improvisados, quando aplicados corretamente, desempenham um papel vital no controle de sangramentos com risco de morte”, consta na conclusão de estudo (3) comparando e avaliando torniquetes. Outro estudo (4), embora ratifique que torniquetes comerciais homologados são muito mais eficientes, diz que “Este programa baseado em simulação melhorou significativamente a aplicação eficaz de torniquetes improvisados. Eles podem ser uma alternativa razoável quando os torniquetes de emergência não estão prontamente disponíveis e devem ser incluídos nos currículos nacionais de controle de sangramento.”.

Ainda assim, parece haver muitas críticas a respeito do uso e eficácia dos torniquetes improvisados. Parte da explicação talvez seja que as análises, por vezes, considerem todos os tipos de improviso como sendo uma só bloco, sem os diferenciar. Mas nem todas as improvisações são iguais, podendo variar de forma substancial. E podem existir formas melhores, e outras piores.

Estudo (2) sugere que torniquetes improvisados sem molinete falharam em estancar o sangramento em 99% dos testes. Já com molinete, os torniquetes improvisados ​​falharam em 32% das vezes. As tentativas de estancar o pulso sem molinete falharam totalmente (100%). Nestes casos, mas com molinete, todavia, falharam em 31% das vezes. “A diferença nas proporções foi significativa (p < 0,0001)” (2).

Este estudo parece concluir que torniquetes improvisados com molinete/alavanca parecem mais eficientes que os mesmos sem haste para constrição mecânica. Mas ambos – com e sem molinete – são considerados improvisados, o que pode, em uma análise geral, levar a conclusões enviesadas sobre sua eficácia. Correto?

Para visualizar o que seria um torniquete improvisado com molinete, a imagem ilustra. No exemplo ilustrativo, usa-se um bandagem com tira grossa e algo rígido, como um galho ou outro objeto similar, como molinete. Esse modelo parece presente em muitas improvisações.

Conclusão

O objetivo deste artigo não é, de forma alguma, sugerir ou estimular o uso de torniquetes improvisados. Não é isso. Quer-se tão somente estimular o debate a respeito, pois há casos reais em que as circunstâncias trazem dificuldades além do habitual e ideal. E, por vezes, na prática, ele acaba sendo utilizado de qualquer forma, sendo correto ou não.

Gerenciar casos de atentados em massa, agressores ativos e de terrorismo, pode ser desafiador. O uso de explosivos na altura do solo em uma multidão ou tiroteios incessantes a partir de pontos altos podem consumir os recursos médicos locais de forma rápida, ou ainda impedir o acesso às vítimas por tempo demasiado. E, em certos casos, tempo pode ser vida.

Por fim, não pode-se negligenciar todas as considerações extremamente relevantes sobre o uso dos torniquetes, quaisquer que sejam eles. Tempo de aplicação, local, pressão adequada, uso correto e demais circunstâncias são considerações necessárias. E apenas pessoas qualificadas, em ambientes adequados – cursos, treinamentos, etc -, podem manejar estas informações de modo apropriado. Não é este o caso desse artigo.

E isso não é tudo: há sempre riscos associados, e eles devem ser considerados. Sempre! Um risco especial dos torniquetes improvisados é o chamado “torniquete venoso”, e isso é um risco real e grave. Ou seja, o assunto deve ser tratado com seriedade e nos locais corretos.

Por hora, quer-se tão somente trazer este assunto para a discussão. Evidente que isso deve ser feito com cautela, por profissionais competentes e levando muitas variáveis em consideração. Mas a discussão não me parece absurda e sem propósito. Pelo contrário. Talvez seja necessária.

Referências

• (1) King DR, Larentzakis A, Ramly EP; Boston Trauma Collaborative. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Mar;78(3):594-9. doi: 10.1097/TA.0000000000000561. PMID: 25710432.
• (2) Altamirano MP, Kragh JF Jr, Aden JK 3rd, Dubick MA. Role of the Windlass in Improvised Tourniquet Use on a Manikin Hemorrhage Model. J Spec Oper Med. 2015 Summer;15(2):42-46. doi: 10.55460/DTPO-G5OG. PMID: 26125163.
• Wikipedia. Boston Marathon bombing. <https://en.wikipedia.org/wiki/Boston_Marathon_bombing>.
• (3) Stewart et al. Improvised tourniquets: Obsolete or obligatory? J Trauma Acute Care Surg, Volume 78, Number 1, 2014.
• (4) 407 Just in Time to Stop Bleeding: Comparing an Improvised Tourniquet Out of Common Items to a Commercial Tourniquet Using Simulation-Based Training. Engberg, A. et al. Annals of Emergency Medicine, Volume 76, Issue 4, S155 – S156
• (5) Mike Shertz MD/18D. It is not a tourniquet if if does not have a windlass. Crisis Medicine. <https://www.crisis-medicine.com/tourniquets-require-a-windlass/?srsltid=AfmBOoqLERk8VUANmJ20ml_LLke6exWQbYLbYSPNcXWy5ViH75QWYj2c>
• (6) Reuters. Tourniquets, once out of favor, helped save lives in Vegas shootings, 2017.